職稱

姓名

地址

電話、傳真

會長

(O):

(M):

傳真:

E-mail：

秘書

(O):

(M):

傳真:

E-mail：

財務

(O):

(M):

傳真:

E-mail：

連絡

(O):

(M):

傳真:

E-mail：

總管

(O):

(M):

傳真:

E-mail：

職稱

姓名

地址

電話

傳真

第一副會長

第二副會長

第三副會長

會員保留委員會主席

※ 請貴會【選擇一處確定可送達】總監辦事處寄送【公文】指定地址：

（1）（ ）會館地址：

會館E-mail：

會館電話： 會館傳真：

（2）（ ）會長家

一、請以正楷寫明資料，以此憑證為登錄Ｂ2區通訊錄之用。

二、會長並請附2吋照片（５張）。

三、本表請於4月15日前詳填送區。

會長 （簽名）